隨著醫(yī)療改革的深入，“門診共濟(jì)”成為日前大家討論的熱詞。職工醫(yī)保門診“共濟(jì)”什么？改革后對(duì)門診報(bào)銷有什么影響？個(gè)人賬戶有哪些變化……2月15日，針對(duì)大家關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了解答。
大“共濟(jì)”門診統(tǒng)籌 小“共濟(jì)”家庭共享
問(wèn)：“共濟(jì)”指的是什么？
答：職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個(gè)人賬戶。這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是實(shí)施個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，在家庭成員間實(shí)施共濟(jì)保障。
問(wèn)：改革后對(duì)門診報(bào)銷有什么影響？
答：此次改革核心是將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷：一是建立普通門診統(tǒng)籌。將門診多發(fā)病、常見(jiàn)病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。這些費(fèi)用原來(lái)是靠個(gè)人賬戶解決的。
二是擴(kuò)大門診慢特病保障范圍。全省統(tǒng)一將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等45個(gè)病種納入職工門診慢特病保障范圍，門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%以上。原來(lái)全省各統(tǒng)籌地區(qū)平均為29個(gè)病種。
三是實(shí)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。個(gè)人賬戶除可以用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于支付其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)，還可用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。原來(lái)個(gè)人賬戶只能用于本人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用或個(gè)人繳費(fèi)。
門診醫(yī)療費(fèi)怎么報(bào)、報(bào)多少
問(wèn)：我省職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的具體待遇是什么？
答：起付標(biāo)準(zhǔn)方面，參保職工在三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)分別為30元/次、50元/次、80元/次。在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。
支付比例方面，在一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%，退休職工統(tǒng)籌基金支付55%；在二類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付55%，退休職工統(tǒng)籌基金支付60%；在三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付60%，退休職工統(tǒng)籌基金支付65%。
可以給家人支付哪些費(fèi)用
問(wèn)：我的職工醫(yī)?？梢越o家里人用嗎？怎么用？
答：家庭共濟(jì)是對(duì)個(gè)人賬戶而言的，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，拓展了職工個(gè)人賬戶的使用范圍：
原來(lái)只能本人用，現(xiàn)在由本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，可以由個(gè)人賬戶支付；在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，原來(lái)只能個(gè)人用的，現(xiàn)在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥、購(gòu)買醫(yī)療器械、購(gòu)買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付；可以用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
統(tǒng)籌基金報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用，可以通過(guò)本人現(xiàn)金支付，也可以通過(guò)個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶支付的時(shí)候，不僅可以支付本人的費(fèi)用，也可以支付家庭成員的費(fèi)用。
需要注意的是，授權(quán)人個(gè)人賬戶余額超過(guò)1000元以上的部分可作為共濟(jì)基金，供被授權(quán)人使用。授權(quán)人可對(duì)不同的被授權(quán)人設(shè)置不同的支付額度/次。被授權(quán)人需憑借授權(quán)人社保卡或醫(yī)保電子憑證，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用共濟(jì)資金。
個(gè)人賬戶的變化要看仔細(xì)
問(wèn)：改革后個(gè)人賬戶有什么變化？
答：改革計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2%；適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材的費(fèi)用；健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。
問(wèn)：改革后個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少嗎？會(huì)影響待遇嗎？
答：改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個(gè)人賬戶劃入會(huì)減少；從長(zhǎng)期看，所有參保職工都增加了此前沒(méi)有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當(dāng)于用個(gè)人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工。
問(wèn)：建立門診共濟(jì)機(jī)制對(duì)老年人有哪些保障？
答：我省在健全門診共濟(jì)保障機(jī)制時(shí)，普通門診統(tǒng)籌待遇支付向退休人員適當(dāng)傾斜，年度支付限額比在職職工高200元，報(bào)銷比例高5個(gè)百分點(diǎn)；進(jìn)一步增加納入門診慢特病病種，老年人受益程度會(huì)更大，受益面會(huì)更廣。同時(shí)，參加職工醫(yī)保的子女們的個(gè)人賬戶也可以給自己的父母使用。
山西晚報(bào)記者 武佳
（責(zé)任編輯：梁艷）
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